Définition
La rhizarthrose ou arthrose de la base du pouce correspond à l’usure progressive du cartilage qui recouvre d’une part le trapèze (os du poignet) et d’autre part la base du 1er métacarpien. On parle également d’arthrose trapézo-métacarpienne.
Ce problème est fréquent et atteint particulièrement les femmes de la cinquantaine. Souvent bilatérale, la rhizarthrose se présente à des stades cliniques et radiographiques différents.
Cette destruction articulaire peut être la conséquence d’un traumatisme, d’une fracture ou d’une infection ancienne. Elle peut aussi se développer en dehors de tout traumatisme, comme dans la chondrocalcinose (dans ce cas, ce sont des cristaux microscopiques qui vont abraser et user le cartilage). Un rhumatisme inflammatoire à caractère familial est souvent retrouvé dans les antécédents.
Vous pouvez également vous renseigner sur le site dédié https://www.arthrose-pouce.com/.
PHYSIOPATHOLOGIE
C’est celle de l’arthrose commune avec altération du cartilage, modifications de l’os sous-chondral avec ou non-réaction inflammatoire.
signes cliniques
Le symptôme principal est la douleur, principalement lors d’activités quotidiennes telles que manipuler des petits objets, pincer ou tourner une clé.
La douleur peut être insignifiante malgré une importante destruction articulaire : c’est ce que l’on décrit par « l’absence de parallélisme radio-clinique ».
S’y associent :
- un gonflement et une déformation articulaire (synovite, épanchement articulaire, ostéophytes et subluxation),
- un enraidissement progressif
pour aboutir en fin d’évolution à une posture caractéristique du « pouce en Z ».
examens complémentaires
La radiographie de la colonne du pouce de face et de profil selon les incidences spécifiques de Kapandji, permet de poser le diagnostic, d’évaluer le stade radiologique, d’évaluer les autres articulations au voisinage et surtout d’apprécier les dimensions du trapèze pour choisir le type de traitement chirurgical.
Parfois, pour des indications chirurgicales particulières, une étude plus précise du trapèze peut nécessiter le recours à un examen tomodensitométrique (scanner).
Traitement
Il a pour vocation de soulager la douleur, d’éviter les déformations tout en gardant une mobilité fonctionnelle et de retrouver la force de la colonne du pouce.
La prise en charge thérapeutique repose sur l’association de traitements médicamenteux, non médicamenteux et chirurgicaux.
Traitement médical
Traitement médicalDans la mesure où il n’existe pas de traitement médical ciblé de l’arthrose, celui-ci n’est que symptomatique avec comme objectif l’antalgie et l’amélioration fonctionnelle.
Seront utilisés en association ou non :
– Des antalgiques types Paracétamol
– Des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non
– Des topiques AINS
– Des injections intra-articulaires de corticoïdes, d’acide hyaluronique
– Le port d’orthèses (nocturnes) agissant plus sur la douleur que sur les déformations
– La pratique régulière d’exercices de mobilisation articulaire et de préhension afin de préserver la fonction
Traitement chirurgical
Traitement chirurgicalLa chirurgie est discutée à cause du caractère extensif et diffus de la pathologie.
La persistance de la douleur, les déformations, l’impotence fonctionnelle voire l’aspect inesthétique peuvent, amener le patient à demander, ou le chirurgien à proposer, une prise en charge chirurgicale.
Plusieurs types d’intervention peuvent être proposés en fonction du degré d’usure des articulations :
- La chirurgie conservatrice
Pour les formes précoces chez l’adulte jeune avec des formes dysplasiques (défaut d’orientation spatiale des surfaces articulaires) : double ostéotomie trapézo-métacarpienne.
Elle ne coupe pas les ponts si nécessités de nouvelle chirurgie par une autre technique.
- La chirurgie non conservatrice
1- L’arthrodèse trapézo-métacarpienne ou blocage osseux de l’articulation
Cette intervention est « radicale » par le sacrifice définitif de l’articulation et la perte de la mobilité de la colonne du pouce.
Par contre en cas de réussite, elle est efficace sur la disparition de la douleur, le retour de la force de la pince et la stabilité dans le temps.
L’hospitalisation est de courte durée en chirurgie ambulatoire.
2- La trapézectomie avec/sans ligamentoplastie avec/sans suspension
L’ablation du trapèze, en respectant les structures fibreuses périphériques, est, elle aussi, une intervention radicale et définitive.
J’envisage cette option si le trapèze est de mauvaise qualité, usé et de faible épaisseur, ou lorsqu’il existe une arthrose évoluée peri-trapézienne c’est-à-dire touchant les deux surfaces articulaires du trapèze : la scapho-trapézienne et la trapézo-métacarpienne.
Une des problématiques de la trapézectomie est l’instabilité et le raccourcissement de la colonne du pouce.
C’est pourquoi certains chirurgiens utilisent des gestes additionnels comme la ligamentoplastie avec un hémi-tendon prélevé à l’avant-bras ou la suspension avec divers types d’implant. Mais ces gestes n’ont pas prouvé scientifiquement leur efficacité.
Un autre inconvénient, est la perte de la force de préhension entre le pouce et l’index pendant plusieurs mois voire définitive (nécessité de rééducation assez longue) avec également une difficulté à corriger la déformation inesthétique initiale.
Le seul avantage est de conserver la mobilité du pouce avec disparition des douleurs après environ 6 mois.
Il faut aussi être bien conscient qu’en cas d’échec, le patient et le chirurgien se retrouvent très souvent dans une impasse thérapeutique.
3- La prothèse totale articulaire ou arthroplastie prothétique
La prothèse totale trapézo-métacarpienne permet de conserver la continuité « anatomique » de la colonne du pouce c’est-à-dire de préserver sa longueur.
C’est la raison essentielle qui explique la qualité des résultats obtenus tant sur le plan mécanique qu’esthétique :
- Force de la pince du pouce avec les doigts et de la préhension globale
- Mobilité dans les différents plans de l’espace
L’efficacité sur la douleur est extrêmement rapide et elle autorise une reprise des activités quotidiennes après une dizaine de jours.
Mais il ne faut pas pour autant occulter les inconvénients et complications inhérents à la chirurgie prothétique : l’usure et le descellement qui conditionnent la longévité de la prothèse. (Nous y reviendrons plus longuement dans le chapitre spécifique.)
Contrairement à la trapézectomie, la prothèse n’est pas une impasse thérapeutique puisqu’en cas d’échec, il est justement toujours possible de réaliser l’ablation de la prothèse et du trapèze, pour retrouver une colonne du pouce fonctionnelle, mais moins performante…
L’opération est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale (seul le membre supérieur est endormi), mais une anesthésie générale est toujours possible.
La surveillance post-opératoire se fait en service de chirurgie ambulatoire, mais une hospitalisation est toujours possible, selon votre état de santé, de votre situation familiale ou géographique.
Les suites opératoires :
- L’arthrodèse
Un plâtre de protection sera maintenu 15 jours jusqu’à l’ablation des points cutanés non résorbables par l’infirmière, et l’immobilisation sera prolongée pour un minimum de 45 jours par un gantelet en résine.
L’évolution est surveillée par contrôle radiographique.
Il n’est pas nécessaire de devoir réaliser une seconde intervention pour l’ablation du matériel d’ostéosynthèse (2 vis).
- La trapézectomie avec/sans ligamentoplastie avec/sans suspension
Un plâtre de protection sera maintenu 15 jours jusqu’à l’ablation des points cutanés non résorbables par l’infirmière, et l’immobilisation sera prolongée de 15 jours par un gantelet en résine.
- L’arthroplastie prothétique
Un pansement est conservé jusqu’à l’ablation des fils non résorbables par l’infirmière au bout 2 semaines.
La mobilisation articulaire passive et active débute dès le premier pansement au 8e jour afin de limiter au maximum les risques d’adhérences et de raideur, en évitant d’utiliser la pince pollici-digitale (pouce-doigts) jusqu’au 15e jour ; les sollicitations habituelles du pouce et de la main après 1 mois.
Il faudra plusieurs semaines pour que disparaissent les éventuels troubles sensitifs cutanés de la colonne du pouce et le massage de la zone cicatricielle permet d’éviter la constitution d’adhérences cutanées.
Comme pour toute mise en place de prothèse, il faudra respecter un calendrier de consultations pour contrôle de l’évolution clinique et radiographique.
Les COMPLICATIONS
Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complication secondaire.
La législation actuelle nous oblige à vous informer des complications possibles liées à l’acte chirurgical qui est proposé.
La liste ne peut être exhaustive et une complication exceptionnelle peut toujours survenir, mais elle contient les principales complications rencontrées dans la littérature et dans l’expérience de chaque chirurgien.
Certaines de ces complications relèveront d’un traitement spécifique ou d’une réintervention dans un délai variable, et certaines pourront laisser des séquelles plus ou moins importantes.
Complications communes à la chirurgie de la main
Hématome
Infections
Syndrome algo-neuro-dystrophique
Accidents d’anesthésie
Lésions des nerfs cutanés superficiels
Complications spécifiques à la mise en place d’une prothèse articulaire
Infection de la prothèse
Luxation
Descellement et mobilisation des pièces prothétiques
Usure de certaines pièces prothétiques
Enraidissement et perte de la mobilité articulaire
Allergie aux métaux (rare), intolérance
Les risques et la survenue de complications dépendent du stade de l’évolution de la pathologie, des techniques utilisées, de l’expérience du chirurgien et, pour une part non négligeable, du comportement du patient.
Il ne faut pas surévaluer les risques, mais prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une part d’aléas.
Le recours à un Chirurgien de la Main qualifié vous assure que celui-ci a la formation requise pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
mon avis
L’arthrose, quelle que soit sa localisation, est une pathologie évolutive qui peut devenir invalidante par les douleurs qu’elle génère et par ses conséquences fonctionnelles.
Après avoir tenté de ralentir l’évolution par une prise en charge médicale, il est utile de prendre un avis chirurgical spécialisé. Car les possibilités chirurgicales ont des résultats efficaces et rapides si elles sont envisagées au bon moment.
En effet, l’importance de la destruction ostéocartilagineuse et l’effet délétère de l’inflammation chronique sur les tissus périarticulaires conditionnent la faisabilité, la réussite et la pérennité de l’intervention.
La prothèse trapézo-métacarpienne sera efficace pour faire disparaître la douleur et permettra de retrouver plus facilement les mobilités articulaires normales ainsi que la force de préhension fine et globale.
