Définition
Le poignet est la région où s’articule la main sur l’avant-bras.
L’articulation est constituée de 8 petits os recouverts de cartilage et unis entre eux par des ligaments. Ces os (le carpe) s’articulent d’une part de façon coordonnée entre eux, et d’autre part, pour ceux constituant la 1re rangée, avec la surface articulaire du radius.
L’arthrose du poignet correspond à l’usure progressive du cartilage qui recouvre d’une part les os du carpe et d’autre part l’épiphyse radiale.
Cette destruction articulaire peut être la conséquence d’un traumatisme, d’une fracture ou d’une rupture ligamentaire : les os ont alors entre eux des mouvements et des positions anormaux provoquant une usure prématurée du cartilage.
Les fractures articulaires du radius, les fractures non traitées du scaphoïde et les ruptures ligamentaires intracarpiennes sont les causes les plus fréquentes d’arthrose du poignet.
Elle peut aussi se développer en dehors de tout traumatisme, comme dans la chondrocalcinose (dans ce cas, ce sont des cristaux microscopiques qui vont abraser et user le cartilage), ou après une infection ancienne.
PHYSIOPATHOLOGIE
C’est celle de l’arthrose commune avec altération du cartilage, modifications de l’os sous-chondral avec ou non-réaction inflammatoire.
signes cliniques
Le symptôme principal est la douleur, principalement lors d’activités manuelles quotidiennes.
La douleur peut être insignifiante malgré une importante destruction articulaire : c’est ce que l’on décrit par « l’absence de parallélisme radio-clinique ».
S’y associent :
- un gonflement et une déformation articulaire (synovite, épanchement articulaire, ostéophytes et subluxation)
- un enraidissement progressif pour aboutir après une évolution longue et irréversible à un poignet raide et déformé avec diminution de la force de préhension.
examens complémentaires
La radiographie du poignet de face, de profil et inclinaisons latérales, permet de poser le diagnostic, d’évaluer le stade radiologique et d’évaluer les autres articulations au voisinage.
Une étude plus précise peut nécessiter le recours à un examen tomodensitométrique avec injection intra-articulaire de produit de contraste (arthroscanner). L’IRM a peu d’intérêt dans cette pathologie.
Pour ceux qui en ont la maîtrise, l’arthroscopie permet une évaluation directe de l’atteinte cartilagineuse et ligamentaire.
Ces examens, outre le fait de poser le diagnostic, vont aussi orienter les choix thérapeutiques.
Traitement
Il a pour vocation de soulager la douleur, d’éviter les déformations tout en gardant une mobilité fonctionnelle et de redonner la force du poignet. La prise en charge thérapeutique repose sur l’association de traitements médicamenteux, non médicamenteux et chirurgicaux.
Traitement médical
Dans la mesure où il n’existe pas de traitement médical ciblé de l’arthrose, celui-ci n’est que symptomatique avec comme objectif l’antalgie et l’amélioration fonctionnelle.
Seront utilisés en association ou non :
– Des antalgiques types Paracétamol
– Des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non
– Des topiques AINS
– Des injections intra-articulaires de corticoïdes, d’acide hyaluronique
– Le port d’orthèses (nocturnes) agissant plus sur la douleur que sur les déformations
– La pratique régulière d’exercices de mobilisation articulaire et de préhension afin de préserver la fonction
Traitement chirurgical
La chirurgie est discutée à cause du caractère extensif et diffus de la pathologie.
La persistance de la douleur, les déformations, l’impotence fonctionnelle voire l’aspect inesthétique peuvent, amener le patient à demander, ou le chirurgien à proposer, une prise en charge chirurgicale.
Plusieurs types d’intervention peuvent être proposés en fonction du degré d’usure des articulations :
- LA CHIRURGIE CONSERVATRICE
1- La dénervation du carpe
Traitement purement symptomatique visant à supprimer la douleur en sectionnant de façon élective les rameaux nerveux articulaires.
Elle ne coupe pas les ponts, si nécessité de nouvelle chirurgie par une autre technique.
- LA CHIRURGIE NON CONSERVATRICE
1- La résection de la 1ère rangée des os du carpe
C’est une intervention malgré tout agressive puisqu’elle consiste à retirer définitivement les 3 os du carpe (scaphoïde, lunatum et triquetrum) qui s’articulent avec le radius.
Les amplitudes en flexion, extension et latéralisation sont diminuées, mais le poignet reste mobile.
L’intervention n’est envisageable que si la surface cartilagineuse du radius et de la tête du capitatum est intacte.
2- L’arthrodèse partielle du carpe ou blocage osseux de certaines articulations
Cette intervention est également agressive par le sacrifice définitif de certaines articulations et l’ablation systématique du scaphoïde « malade ». Différentes combinaisons d’arthrodèses sont possibles et là aussi le cartilage de la surface articulaire du radius et des os restants s’articulant avec elle, doit être intact.
Cette intervention est plus enraidissante que la précédente, avec persistance de quelques phénomènes douloureux sur le versant cubital du poignet ; mais la mobilité et la force résiduelles permettent de réaliser au moins les gestes de la vie courante après un minimum de 3 mois.
3- L’arthrodèse radio-carpienne totale ou blocage osseux complet
L’intervention est « radicale » par la fusion de l’ensemble des os du carpe entre eux et ce bloc constitué avec l’épiphyse radiale.
Pour la réaliser, il est utilisé une greffe osseuse prélevée au niveau de la crête iliaque (os du bassin) et une stabilisation par du matériel d’ostéosynthèse (plaque ou implant).
La résultante est la perte complète des mouvements de flexion/extension, mais la prono-supination (possibilité de « faire la marionnette ») est conservée.
La stabilité, la disparition de la douleur et le retour de la force permettent de reprendre les activités professionnelles et extra-professionnelles après 3 mois.
4- La prothèse totale articulaire ou arthroplastie prothétique
La prothèse totale de poignet permet de conserver la continuité « anatomique » de l’avant-bras et de la main.
L’efficacité sur la douleur est extrêmement rapide et elle autorise une reprise des activités quotidiennes en dehors des travaux de force, après 15 jours 3 semaines.
Mais il ne faut pas pour autant occulter les inconvénients et complications inhérents à la chirurgie prothétique : l’usure et le descellement qui conditionnent la longévité de la prothèse. (Nous y reviendrons plus longuement dans le chapitre spécifique.)
La prothèse n’est pas une impasse thérapeutique puisqu’en cas d’échec, il est toujours possible de réaliser l’ablation de la prothèse soit pour la changer, soit pour réaliser une arthrodèse complète, certes plus difficile dans ce cas puisque la greffe nécessaire sera plus importante.
L’opération est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale (seul le membre supérieur est endormi), mais une anesthésie générale est toujours possible.
La surveillance post-opératoire se fait en service de chirurgie ambulatoire, mais une hospitalisation est toujours possible, selon votre état de santé, de votre situation familiale ou géographique.
Suites opératoires
Suites opératoiresLa dénervation du carpe
Intervention uniquement sur les parties molles, les soins postopératoires ne durent que le temps du pansement jusqu’à l’ablation des points cutanés au 15e jour.
Ne traitant pas le problème de fond qui est la destruction articulaire, il faut avouer que les résultats sur le long terme sont plus que partiels.
L’arthrodèse partielle du carpe ou blocage osseux de certaines articulations
Un plâtre de protection sera maintenu 15 jours jusqu’à l’ablation des points cutanés non résorbables par l’infirmière, et l’immobilisation sera prolongée pour un minimum de 45 jours par une manchette en résine.
Le temps d’immobilisation est long, car la réussite est liée à l’incorporation et à la consolidation de la greffe. C’est d’ailleurs ce temps qui est une des raisons de l’enraidissement observé lors des arthrodèses partielles.
L’évolution est surveillée par contrôle radiographique.
Le matériel d’ostéosynthèse n’a qu’un rôle transitoire de maintien, et il n’est pas nécessaire de devoir réaliser une seconde intervention pour son ablation.
La prothèse totale articulaire ou arthroplastie prothétique
Un pansement et une attelle plâtrée sont conservés jusqu’à l’ablation des fils non résorbables par l’infirmière au bout 2 semaines.
La mobilisation articulaire passive et active débute dès cet instant afin de limiter au maximum les risques d’adhérences et de raideur, en interdisant tous les mouvements ou travaux nécessitants de la force; les sollicitations habituelles du poignet et de la main sont envisageables après 1 mois et demi.
Il faudra plusieurs semaines pour que disparaissent les éventuels troubles sensitifs cutanés de la face dorsale de la main, l’œdème des doigts.
Le massage de la zone cicatricielle permet d’éviter la constitution d’adhérences cutanées.
Comme pour toute mise en place de prothèse, il faudra respecter un calendrier de consultations pour contrôle de l’évolution clinique et radiographique.
Les COMPLICATIONS
Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complication secondaire.
La législation actuelle nous oblige à vous informer des complications possibles liées à l’acte chirurgical qui est proposé.
La liste ne peut être exhaustive et une complication exceptionnelle peut toujours survenir, mais elle contient les principales complications rencontrées dans la littérature et dans l’expérience de chaque chirurgien.
Certaines de ces complications relèveront d’un traitement spécifique ou d’une réintervention dans un délai variable, et certaines pourront laisser des séquelles plus ou moins importantes.
Complications communes à la chirurgie
Hématome
Infections
Syndrome algo-neuro-dystrophique
Accidents d’anesthésie
Lésions des nerfs cutanés superficiels
Complications spécifiques à la mise en place d’une prothèse articulaire
Infection de la prothèse
Luxation
Descellement et mobilisation des pièces prothétiques
Usure de certaines pièces prothétiques
Enraidissement et perte de la mobilité articulaire
Allergie aux métaux (rare), intolérance
Les risques et la survenue de complications dépendent du stade de l’évolution de la pathologie, des techniques utilisées, de l’expérience du chirurgien et, pour une part non négligeable, du comportement du patient.
Il ne faut pas surévaluer les risques, mais prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une part d’aléas.
Le recours à un Chirurgien de la Main qualifié vous assure que celui-ci a la formation requise pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
mon avis
L’arthrose, quelle que soit sa localisation, est une pathologie évolutive qui peut devenir invalidante par les douleurs qu’elle génère et par ses conséquences fonctionnelles.
Après avoir tenté de ralentir l’évolution par une prise en charge médicale, il est utile de prendre un avis chirurgical spécialisé. Car les possibilités chirurgicales ont des résultats efficaces et rapides si elles sont envisagées au bon moment.
En effet, l’importance de la destruction ostéocartilagineuse et l’effet délétère de l’inflammation chronique sur les tissus périarticulaires conditionnent la faisabilité, la réussite et la pérennité de l’intervention.
La prothèse totale du poignet et l’arthrodèse totale seront efficaces pour faire disparaître la douleur et permettront de retrouver la force de préhension.
Mais le choix de l’une ou l’autre technique dépend des aspirations du patient, de ses activités, de l’acceptation des inconvénients respectifs de ces interventions et des conditions de faisabilité.
